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国立弘前病院254人に放射線過剰照射

1 : :03/10/04 18:23 ID:6RAIkLYS
[放射線過剰照射] 照射量換算ミス チェック体制不備
2003 年 10 月 4 日
青森県弘前市の国立弘前病院(伊藤文也院長)で起きた放射線過剰照射ミスは、
放射線技師が医師から指示された「グレイ」単位の放射線量を「レントゲン」単位に
換算する際の計算ミスだった。技師のミスをチェックする体制も整っておらず、
11年間にわたる過剰照射につながった。
弘前病院によると、当時使っていた機器では、医師が出す「グレイ」(放射線を受ける側の線量)
単位の指示を、技師が「レントゲン」(照射する側の線量)単位に換算する必要があった。
だが88年、「より正確、詳細な治療が出来る」として補助用のコンピューター装置を新たに導入して単位換算の計算式は複雑になり、技師は思い込みで間違った係数で換算し続けたという。


2 :朝まで名無しさん:03/10/04 18:35 ID:nS4lSIQl
ケアレスミスってやつですな。
そして2。

3 : :03/10/04 18:37 ID:6RAIkLYS
国立弘前病院
- 254人に放射線過剰照射 国立弘前病院 - 河北新報
ニュース
- <放射線過剰照射>1カ月以上厚生労働省へ報告せず(毎日新聞) (4日16時36分)
- <放射線過剰照射>1カ月以上厚生労働省へ報告せず(毎日新聞) (4日15時55分)
- <放射線過剰照射>照射量換算ミス チェック体制不備(毎日新聞) (4日15時55分)
- 放射線過剰照射の追跡調査始まる - 東奥日報 (4日15時50分)
- <放射線過剰照射>照射量換算ミス チェック体制不備(毎日新聞) (4日15時38分)
- 過剰照射患者の調査本格化 国立弘前病院(共同通信) (4日11時45分)
- 254人に放射線過剰照射 国立弘前病院(河北新報) (4日7時3分)
- <放射線過剰照射>「非常に申し訳ない」病院長が謝罪(毎日新聞) (4日1時55分)
- 国立弘前病院、254人に放射線過剰照射(読売新聞) (4日1時15分)
- 254人に放射線過剰照射=88〜99年、7人副作用の可能性−国立弘前病院(時事通信) (4日1時6分)
- <放射線過剰照射>国立弘前病院で患者254人に(毎日新聞) (4日0時16分)
- <放射線過剰照射>国立弘前病院で患者254人に(毎日新聞) (4日0時6分)
- 254人に放射線過剰照射 国立弘前病院(共同通信) (3日22時50分)
- 254人に放射線を過剰照射/弘前 - 東奥日報 (3日14時16分)

4 : :03/10/04 18:37 ID:6RAIkLYS
>2
ケアレスどころじゃないだろが!

5 :朝まで名無しさん:03/10/04 18:48 ID:nS4lSIQl
>>4
発端はケアレス。
しかし、それが修正されなかったのは良くないですな、失礼。
地元では「そうか、アレだったのか」と、話題になっているようです。

6 : :03/10/04 18:50 ID:6RAIkLYS
国立弘前病院 254人に放射線を過剰照射!
弘前市の国立弘前病院 254人に放射線を過剰照射!
弘前市の国立弘前病院で1988から99年にかけ通算七年四カ月、がんなどの放射線治療をした患者計二百五十四人に対し
、技師の計算ミスから過剰な線量の放射線を照射していたことが三日、分かった。
今年八月、患者の一人が過剰照射の副作用と疑われる直腸炎を発症し、過去の診療記録からミスが発覚。
その後の調で現在までに、乳房変形やろっ骨骨折など計七人に副作用が疑われている。
病院は「古い機種を使っていた時期にミスがあった」と認めており三日夜、記者会見を開き謝罪。
弘前署に医療事故として届けた。
病院側は、過剰照射した患者全員に連絡、副作用がなかったかなど健康状態の把握を行い、
障害の疑われる人や照射線量の多い人には医療機関で受診するよう依頼する。
過去に東京都や石川県で十−二十人台の患者に放射線を過剰照射した例はあるが、
二百五十四人への過剰照射は国内最大規模とみられる。国立弘前病院で1988から99年にかけ通算七年四カ月、がんなどの放射線治療をした患者計二百五十四人に対し
、技師の計算ミスから過剰な線量の放射線を照射していたことが三日、分かった。
今年八月、患者の一人が過剰照射の副作用と疑われる直腸炎を発症し、過去の診療記録からミスが発覚。
その後の調で現在までに、乳房変形やろっ骨骨折など計七人に副作用が疑われている。
病院は「古い機種を使っていた時期にミスがあった」と認めており三日夜、記者会見を開き謝罪。
弘前署に医療事故として届けた。
病院側は、過剰照射した患者全員に連絡、副作用がなかったかなど健康状態の把握を行い、
障害の疑われる人や照射線量の多い人には医療機関で受診するよう依頼する。
過去に東京都や石川県で十−二十人台の患者に放射線を過剰照射した例はあるが、
二百五十四人への過剰照射は国内最大規模とみられる。

7 : :03/10/04 18:56 ID:6RAIkLYS
5>アレってなんだよ?

なんで、朝日新聞や中日新聞(東京新聞)には載らないかなあ。

テレビニュースでは結構ふれてるのになあ。

8 :  :03/10/04 19:16 ID:6RAIkLYS
あれ?

新聞の方にも載ってた?

じゃあ、載せなかったのは中日新聞だけ(東京では東京新聞という別名)だけか。

9 :  :03/10/04 19:19 ID:6RAIkLYS
 放射線、254人に過剰照射 国立弘前病院 (アサヒコム)2003.10.4
青森県弘前市の国立弘前病院(伊藤文也院長)で、88〜99年にがんなどの治療を受けた患者計254人が、
過剰に放射線を照射されていたことが3日、分かった。同病院は同日、県と県警に医療事故として報告。記者会見し、
連絡のついた約30人のうち7人に副作用とみられる直腸炎などの疑いがあると発表した。厚生労働省は
「3けたにのぼる患者が過剰照射されたケースは聞いたことがない」としている。
同病院によると、ミスが起きたのは88年7月〜99年10月。放射線技師が計算式を間違えて、本来の1.11〜1.28倍の線量を照射した。他の技師が担当した91年4月〜95年3月は異常がなかったという。
ミスは8月に発覚。患者が直腸炎になった原因を調べた結果、過去に放射線治療を受けたことが分かり、他の患者のカルテも含めて点検したところ、過剰照射が判明した。問題の技師が担当した患者のほぼ半数にあたるという。
7人に表れた副作用とみられる障害は、直腸炎や肋骨(ろっこつ)骨折、乳房変形。今後の調査で後遺症が疑われる患者が増える可能性があるという。
伊藤院長は「申し訳ない。過剰照射した患者全員の住所を調べているところで、健康状態の把握に努める」と話した。 (10/04 00:53)



10 :朝まで名無しさん:03/10/04 19:32 ID:+icYrmXj
現在勤めているレントゲン技師さんはどうなるの?
出勤してきたら注目されるね。

11 :  :03/10/04 19:57 ID:6RAIkLYS
1.2倍ごときのわけないじゃん!
こーいうとこまで原発とか臨界事故とかと同じで
ごまかしばっかだな。

12 :朝まで名無しさん:03/10/04 20:48 ID:LxNo4Gqu
まっ、ミスですよ、ミス。人が死ぬ前に気付いてよかったな。

13 :朝まで名無しさん:03/10/04 23:53 ID:DbrD6Fiy
>>11

まず間違いなくホント。
照射装置の原理上、何倍も当ててしまったしまったなんてことはありえない。

ついでに言えば。
放射線治療ってのは、けっこうギリギリの線量を当てるんだわ。
60グレイ当てるか70グレイ当てるかで全然効果が違うしね。
2倍とか当てたらこの程度の副作用じゃすまないですわ。

14 :朝まで名無しさん:03/10/05 00:09 ID:Gb1pn8/Z
放射線治療副作用のおおざっぱな具体例。
単位はグレイ(1キログラムあたりに1ジュールのエネルギーを与えるのが1グレイ)。


脊髄が梗塞及び壊死、心外膜炎及び心炎といった致死的な副作用の起こる確率。
45グレイ照射の場合、五年以内に5%の人に起きる
55グレイ照射の場合、五年以内に50%の人に起きる。

肺が間質性肺臓炎や肺繊維症によって致命的ダメージを受ける確率。
30グレイ照射の場合、五年以内に5%の人に起きる
35グレイ照射の場合、五年以内に50%の人に起きる。


とこのように、20%多く当てると10倍くらいダメージが跳ね上がるわけです。


ついでに言えば、例えば脊髄に本当なら40グレイで損傷は1%以下までに抑えとこうと思ったとする。
が、間違えて1,2倍の48グレイ照射しちゃうと、10%くらいは致死的なダメージを受けかねないわけだ。


かなり乱暴な説明だったけど、つまり1.2倍ってのはは少ないどころかメチャクチャとんでもない違いなわけだ。
ちなみに二倍も三倍も照射したら。
まず間違いなく死ぬか、重篤な障害が起こるね。

15 :朝まで名無しさん:03/10/05 00:24 ID:Nv5V255T
子供には障害が現れますか?

16 :朝まで名無しさん:03/10/05 00:30 ID:Gb1pn8/Z
>>15

患者が子供だったらってこと?
それとも妊婦さんに照射したらってこと?
それとも放射線治療を受けたあとに作った子供に障害が現れる可能性のこと?

17 :朝まで名無しさん:03/10/05 01:09 ID:Nv5V255T
>>16
放射線たくさん浴びた患者が将来子供を
作った場合です。

18 :朝まで名無しさん:03/10/05 01:16 ID:Wv0Yo0JW
グレイ=宇宙人

19 :朝まで名無しさん:03/10/05 01:23 ID:Gb1pn8/Z
原爆二世の障害とかのイメージで捉えている人が多いけど、実はかなり誤解。
そもそも放射能を浴びるのと放射線を浴びるのは全然違う。
ま、その説明は面倒だからいいや。

で、子孫に与える影響の話。
大切なのは、体のどこにあびるかなわけです。

例えば右手を火傷しても左手に影響はありませんよね。
同様に、放射線が子孫に影響を与えるのは基本的に生殖腺に浴びた場合のみです。
女性なら卵巣、男性なら精巣、て感じで。


基本的に放射線障害は浴びた部分にしか現れません。
そりゃ、放射線浴びた部分にガンが発生してそれが転移、とかはありますけど。

20 :朝まで名無しさん:03/10/05 01:30 ID:Nv5V255T
>>19

要するに局部に集中的に浴びてなければ
特に問題はない、ということですね。
ありがとうございます。

21 :朝まで名無しさん:03/10/06 06:19 ID:UnGbkAaI
日本は不思議な国だよな。
放射線とかにやたら拒否反応を示すくせに、大多数はまるでそれに関する知識がない。

>>11みたいなのは少しでも放射線生物学や治療学をかじった人から見れば何言ってんだこのバカはって感じなわけだが。
知識がないくせに『〜わけないじゃん』というのはあまりにもレベルが低すぎる。

でも、かじったどころかプロフェッショナルの人があんなミスをしちまったんだよな…。
被害者の方もやっぱショックだよな。
心情的に「何十倍も受けてしまったから障害が出たんだろう。1.2倍なんてウソだ」とか考えてしまってもこれは責められないかな。
確かに1.2倍って大したことないように思えるってのはあるのかもしれないし。

22 :朝まで名無しさん:03/10/06 07:27 ID:uG905mlm
>>20
その局部でも血はぐるぐる巡っている罠。

末梢での自己増殖機能のある多能性幹細胞やリンパ球も含めてね。

23 :朝まで名無しさん:03/10/07 06:00 ID:wnw0FP7X
今更こんなスレ読まれるとも思えんが。
>>22のように誤解を生む知識を持ち出すヤシがいるので注意などを。

そもそもなぜ放射線を浴びると子孫に障害が現れるのか。
ま、ぶっちゃけ遺伝子が傷つくことで突然変異が起こるためなわだが、詳しく知りたい人は専門書でも読めばいい。
ちなみに自然突然変異と放射線誘発性突然変異に本質的な差は全くない。

放射線誘発性突然変異率は、生殖腺における吸収線量に比例しする。
もっと言えば、未成熟の生殖細胞、つまり精子の元となる原精細胞や卵子の元となる卵母細胞。
これらに浴びた線量に比例して放射線による突然変異の確率が上昇していくわけです。

とにかく、>>22の言いたいこともわかるのだが、子孫への遺伝的影響という意味では的外れもいいとこ。
多機能幹細胞だろうがリンパ球だろうが、生殖の為の原精細胞や卵母細胞に成り代わるわけでもない。


わりとどーでもいいが、放射線で子孫が受ける障害の例としては…。
ダウン症、ターナー症、クラインフェルター症、フェニールケトン尿症、ガラクトーゼ血症などが有名かな。
いわゆる奇形児は以外とあんまいなかったりします。

24 :朝まで名無しさん:03/10/07 21:35 ID:fpFsuUqV
>>23
被爆の副作用である発癌をなんで意図的に無視するの?

25 :朝まで名無しさん:03/10/07 21:38 ID:fpFsuUqV
それ以前に、
>88年、「より正確、詳細な治療が出来る」として補助用のコンピューター装置を新たに導入して単位換算の計算式は複雑になり

というのがねー。

こういう大事な機械はきちんとシミュレーションをして、問題なく運用できる
ことを確認してから導入してほしいし、メーカーもフールプルーフを設計思想
の重要ポイントとして設計してほしいものだね。

昔みたいに村一番の秀才が最高学府出て放射線管理者やっている時代じゃない
んだからさ。

26 :朝まで名無しさん:03/10/07 21:44 ID:mbIN6VpN
だいたい放射線治療に踏み切るような重篤な患者に
子孫への悪影響とか発ガンとか心配したってなあ(w

27 :朝まで名無しさん:03/10/07 21:59 ID:wnw0FP7X
>>24

子孫への影響の話なのになんでガンを持ち出す必要がある?
仮に子宮やら卵巣やらがガンになったらもう子供どころの話じゃないだろ。

ま、放射線治療による副作用で母体が弱くなって、子供が遺伝子的には問題ないものの未熟児として生まれ、
障害児になるケースまで含めれば関係あるといえるのかもしれないが。
しかしそれは放射線だからってわけじゃないだろ。
手術だろうが科学療法だろうが、人間の体は一定以上のダメージ受けると二度と完全な回復はしないんだから。


>>26

それも現在の医療界の大きな問題だよね。
本来放射線治療は、重篤でない比較的軽い症状の人にこそ有効なんだけど、日本では早期の治療にはあまり用いられない。
日本医療界の閉鎖性と国民的な放射線を嫌う気質のせいなんだろうな。
結果として、外科医とかに見放された人が流れ着く先ってなイメージが出来てしまうケがある。

28 :朝まで名無しさん:03/10/07 23:33 ID:vlh/1eIe
>>27
放射線だから末期だってことにならないのはちゃんと知っているのだろう?

たとえば白血病で骨髄移植する人も、リンパ腫の人も放射線治療でかなりよく
なるわけで、それ以降の放射線障害の問題ってのは大きいよ。当て過ぎれば
腸に穴があき、脊髄が麻痺することだってあるわけだから。たとえ1.2倍だった
としても問題は決して少なくない。

むしろ私は最新鋭の機械をうたっているのに、手作業で換算しなければいけない
機構になっているものを平気で購入する病院側の安全管理への配慮の無さを問題視
しているわけだが。安全を軽視していると言われても反論は難しいのでは?

29 :朝まで名無しさん:03/10/07 23:49 ID:kCj2W+57
しかも医療ミスの責任を、この記事では放射線技師一人に負わせようとして
いる。

しょうがない野郎だと思うが、誰もチェックしなかったというのも信じがたい
のだが。医療器具の業者も、医療従事者の良心にあぐらをかいたような、安全
に対する検討の甘い製品を出し続ければ、いずれ医療全体の信用を落として
商売のパイを自ら縮める事になると自覚するべきだろう。

30 :朝まで名無しさん:03/10/08 06:48 ID:ruhlUuML
医療に限らず、人間がミスをするのはむしろ前提条件として捉えるべきなんだよね。
ミスをフォローするシステムとかがなきゃいけない。
しかし限られた予算の中ではシステムを改善する金も人員を増やす余裕もないのも事実だし。
今は病院があっさり倒産する時代だからな。

それと、病院内で携帯の電源を切るようにって指示があるけどさ。
考えてみればバカげた話だよ。
医療機器メーカーは携帯の電波ごときで狂っちまうほど安全性の低い装置を病院に売ってるわけ?

31 :朝まで名無しさん:03/10/08 21:06 ID:7Tkzydk0
放射線治療に関する誤解は大きいですよね。
色々な状況において有用であるといえるし、適応範囲も極めて広い。



32 :朝まで名無しさん:03/10/08 22:28 ID:7Tkzydk0
>>30
実際にそういう事ありますよ。

33 :朝まで名無しさん:03/10/09 01:50 ID:O/MVaUDS
AirHで他人のぺースメーカーを意図的に暴走させることは可能?

34 :朝まで名無しさん:03/10/09 06:04 ID:X++89xUh
>>30
>限られた予算の中ではシステムを改善する金も人員を増やす余裕もない
メーカーが機器開発段階でそういう前提でフールプルーフを組み込めば、
トラップだらけの危ない機械の運用のためにいちユーザーである病院側が
人員を割いてびくびく運用したり、実際に事故を起こして多額の賠償金を
取られるより安価にすむ。

確かにフールプルーフ組み込むコストの分、利幅を増やして採用担当者に
袖の下を渡しておいた方がよく採用されるというのなら仕方が無いが。

35 :朝まで名無しさん:03/10/10 07:41 ID:4X1tgAi7
>>34
違うよ、営利企業は利益を忘れちゃいけない。

その分、コストダウンして利益を出しているの。

36 :朝まで名無しさん:03/10/10 18:50 ID:oEhHUm2R
>>35
毒菜とか使ってね。

37 :朝まで名無しさん:03/10/10 20:42 ID:1bEAJ2DG
中国産の最高級野菜? (w

出所不明の謎の廉価高級牛肉? (w

38 :朝まで名無しさん:03/10/10 21:45 ID:YvOCoIzI
新潟産コシヒカリ使用(コシヒカリ10%ブレンド政府標準米使用)

鉄観音使用(鉄観音3%ブレンド産地不明中国産青茶)

39 :朝まで名無しさん:03/10/11 19:08 ID:eyxmLa9g
なるほど、医療分野のコストダウンは確かにおくれているな

40 :朝まで名無しさん:03/10/12 08:13 ID:XbyrEQnc
注射器なんて茹でれば使いまわしても大丈夫だろう。

使い捨てなんて贅沢だよな。まだまだムダが多い。

41 :朝まで名無しさん:03/10/16 18:25 ID:jniMjunU
計算ミスって、操作画面に換算機能をつけりゃいいだけだろ。

変な所がローテクなんだな。

医者相手の商売はラクチンだね、こんな問題があってもPL法に基づいた
訴訟を起こす気配すらない。

42 :朝まで名無しさん:03/10/16 20:48 ID:A0uPJxzR
病院がその機器を売ったメーカーを訴えろっての?
勝てるかも知れんけど、評判は今以上に堕ちるだろうな。
まぁ、現時点でこれ以上ないほど評判は落ちまくってるが。

43 :朝まで名無しさん:03/10/17 14:18 ID:Eo1whRlE
>>42
ふーん、ずいぶんと気前がいいんだね。254人分の健康被害に対する保障は税金で
まかなうからかな。

でも、それ違うでしょ。

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